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| Nom de L'équipe : |
| Enfant : Nom |
| Prénon / Age / Sexe |
| Adresse : |
| code postal / ville |
| Equipier ( Adulte ) Nom/Prénom |
| Adresse: |
| Code Postal/ Ville: |
| N° Tel / E-Mail : |
| Licence UFOLEP: Nature/N°: |
| Catégorie: 8/10ans Fille - 8/10ans garçon |
| 11/12ans 10kms 11/12ans 20kms |
| 13/14 ans 15/16ans ( entourez la catégorie ) |
| Autorisation parentale obligatoire: Je sousigné : |
| autorise ma fille/ mon fils : |
| à participer à la forrest gump le 15/04/07 et déclare etre |
| en posséssion d'un certificat médical valide l'autorisant à |
| participer à l'épreuve. Siganture : |
| Equipier:Je déclare etre en possession d'un certificat médi- |
| cal valide m'autorisant à participer à l'épreuve. Signature: |
| à retourner à l'adresse indiquée en page d'accueil.... |
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